INTRODUCCIÓN: En el ámbito de las patologías de piel o dérmicas, el concepto de trabajo en equipo, es donde se hace muy necesario. Recordemos que especialmente en las biopsias tipo punch o sacabocados, al ser en muchos casos, muestras muy pequeñas, estas deberían de reflejar la mayor alteración posible del aspecto clínico o macroscópico de las lesiones que ustedes desean evaluar. Ya que son ustedes los que deciden cuando, que y adonde tomar la biopsia. Por esta razón es muy necesario, el realizar una buena descripción clínica del aspecto que estas lesiones presenta. Lo ideal es clasificarlas en lesiones primarias y/o secundarias.
ALGUNAS CONSIDERACIONES O CONSEJOS.
A. INFORMACIÓN CLÍNICA NECESARIA.
-Especie, raza, edad, sexo( estéril o fértil) y el color de su pelaje.
-Localización anatómica del lugar o sitio donde se tomo la muestra(as). Indicarlo de forma precisa, no de forma general.
-La distribución de las lesione(s), si han progresado( evolución). Además, descripción macroscópica del tipo de lesión, es decir si son ronchas, vesículas, pústulas, etc.
-Si puede enviar fotos( formato JPG), con buena resolución, siempre son de mucha ayuda, para la conclusión final. Las puede enviar a histopatovet@gmail.com o info@histopatovet.com
-Si hay prurito( picazón) o no. Es mejor si lo puede cuantificar ( de leve a severo). Si es generalizado o focalizado.
-Si existen pruebas de laboratorio ( hematología, enzimas, hormonas etc.). El resultado se puede adjuntar por PDF o indicar en la historia los valores anormales.
-Tratamientos previos y actuales. Si ha habido respuesta o si por el contrario no.
-En casos de lesiones nodulares o masas, indicar el diámetro en centímetros o otra unidad, no utilizar comparaciones, como el diámetro de una bola de golf, una naranja, etc.
-Si ha realizado alguna citología en su clínica, mencionar sus conclusiones.
-Siempre utilizar el fijador universal( formalina al 10%, preferiblemente bufferada). Además fijarla de forma inmediata y no ponerla en la refrigeradora, para luego fijarla.
-Tampoco usar como fijador el alcohol, el agua destilada, etc., ya que crea muchos artefactos.
-Ver el siguiente ejemplo de lo que sucede con una muestra refrigerada por cerca de 18 horas. Fig.1.A y B
Fig. 1.A. Observe las flechas. Indican las “vacuolas” de la epidermis. Fig.1.B. Hay una gran cantidad de bacterias contaminantes(bacilos), debajo de la epidermis.
-Finalmente, hacer una lista de sus diagnósticos diferenciales. Esto es algo muy importante, porque no solo orienta al dermatopatólogo, sino que además justifica la razón de la biopsia
B. EL LUGAR ELEGIDO PARA OBTENER LA BIOPSIA.
-El lugar seleccionado para tomar la biopsia, debe ser representativo de todas las lesiones presentes, de ahí la necesidad de tomar, especialmente en casos de lesiones multifocales o generalizadas, al menos tres biopsias de diferentes sedes anatómicas.
-En la mayoría de casos, para lograr mayor información de la patología , lo recomendable es tomar una lesión primaria , otra en su fase inicial y otra en la fase final.
-Si hay vesículas y pústulas intactas, estas deben ser biopsiadas en su totalidad, es decir sin romperlas.
– Observe que en este paciente( Fig.2), hay varias pústulas intactas.
Fig.2.Región abdominal-ventral. Múltiples pústulas.
-Cuando hay escamas o costras, es recomendable que vengan intactas.
-Las escamas también se pueden remitir, junto a la biopsia por separado en un tubo de ensayo.
-En algunos casos, el diagnóstico esta en la costra, de ahí su relevancia. Ver figs.3,4,5
Fig.3.Perro con varias lesiones costrosas.
Fig.4.A.Costra con muchos detritos celulares, y grumos de coco-bacterias. Fig.4.B. Acercamiento ( ver flechas)
Fig.5.A.Escamas. La epidermis con mucha hiperqueratosis, mostrando una gran cantidad de estructuras tipo levaduras( Malassezia sp). Fig.5.B. Ver las flechas.
-Cuando hay alopecia, para tomar la biopsia, elija las áreas mas afectadas.
-Como regla general, debería crear una línea imaginaria o marcarla, que siga la dirección de los pelos. La razón, es que permite una mejor evaluación histológica, de toda la vaina folicular, incluyendo el bulbo, etc. Ver Figs. 6.A y 6.B.
Figs. 6.A y 6.B. Dos secciones histológicas ideales. En ambas, se pueden ver toda la vaina folicular desde su porción superior(epidermis), hasta el bulbo.
-En casos que se desee enviar una muestra normal( sin alteración), para que sirva de comparación, esta debe venir en un frasco o tubo separado.
-En pacientes, que se sospeche de alguna endocrinopatía (hipotiroidismo, Cushing, etc.), la muestra se debería de tomar, de zonas que tengan muchas glándulas anejas y folículos pilosos, como los hombros, el dorso y no de la axila, o región inguinal, ya que en estos lugares, de forma natural hay pocos pelos (folículos), lo cual dificulta su interpretación.
-En casos de enfermedades con despigmentación, es recomendable tomar la biopsia de la zona despigmentada. Además, de los bordes despigmentados ( normal-anormal). Ver siguiente caso. Fig.7.
Fig. 7. Paciente con Vitíligo. Hay una amplia de despigmentación del plano nasal y porción del labio superior
-Los nódulos: debe evaluar si los remueve de forma total( biopsia excisional) o por el contrario toma solo una porción(biopsia incisional).
-Tome en consideración, que en algunos pacientes, la extirpación quirúrgica puede ser curativa.
-En algunos casos, se puede utilizar el punch, sacando por los menos tres muestras por el mismo orificio, estando seguro de que la ultima muestra, es de la masa o nódulo a investigar. Ver Fig. 8.
Fig.8.Lesión nodular en la cola o rabo. En algunos casos, como estos, se puede hacer una biopsia tipo punch profunda( varias capas)
Fig.9. Paciente con una masa subcutánea en el cuello, dorsalmente. Aquí se sacaron tres sacabocados, por el mismo orificio.
La siguiente fig.10 es una lamina histológica que tiene seis diferentes secciones. Todas fueron obtenidas a través del mismo orificio o “hueco”; del caso anterior(masa cuello).
Fig.10. Muestra histológica, producto de un punch profundo
C. MÚLTIPLE BIOPSIAS.
-Con la excepción de lesiones muy localizadas, es recomendable el enviar varias biopsias. Como regla, “entre mas tejido hay para su evaluación, mas información se puede obtener”.
-En biopsias tipo punch, en HISTOPATOVET generalmente por tres biopsias cobramos el mismo precio. Solamente cuando son lesiones diferentes y se solicita descripciones por separado, se cobra un precio extra. Ver nuestra pagina web, www.histopatovet.com
D. TÉCNICA.
-Corte los pelos, con tijera, NO RASURE, DESINFECTE O PRESIONE el lugar donde va a tomar la biopsia.
-De ser necesario, de forma suave, lave con agua y seque, el sitio donde va a obtener la muestra.
-Recuerde que en caso de tomar la biopsia con punch, no es necesario, preparar al paciente como si fuera una biopsia quirúrgica(extirpación de alguna masa nodular o no nodular).
Fig.11. Zona alopécica, con un poco de eritema y una zona oscura de posible inflamación. Una de las muestras debería ser de esa zona.
-Si usa algún anestésico local, este seguro de que la aguja este afuera del área a biopsiar, y que el anestésico no se inyecte en el sitio de la biopsia. Es decir debe ser subcutáneo y no intradérmico.
-Cuando va a biopsiar con punch, en una zona con mucho pelo, se recomienda usar un punch de 6 a 8 mm.
-En casos de zonas con poco pelo( axilas, inguinal), almohadillas plantares, interdigitales, plano nasal, perioculares o animales pequeños, es recomendable usar uno punch de 4 mm.
-Ver las siguientes lesiones. Figs. 12,13.
Fig.12. Plano nasal, con extensas zona de necrosis y ulceración.
Fig.13. Necrosis y ulceración alrededor de los dos párpados.
-Cuando la biopsia es tipo punch, no es recomendable, tomar solo una del borde de la lesión( normal y dañado), ya que podemos perder parte del tejido mas representativo de la lesión.
-Si deseamos evaluar los márgenes de la lesión, entonces es recomendable el usar un técnica quirúrgica por ejemplo, tipo helicoidal.
-Este seguro, de que su punch, tenga los bordes filosos.
-Si esta reutilizando uno, es conveniente esterilizarlo, y que esté con filo, de lo contrario podría provocar artefactos, especialmente si por la falta de filo hace mucha presión al tejido, provocando ruptura de las células.
-Trate el tejido, con cuidado, no haga presión( rompe las células).
-Las biopsias tipo punch, se deben tomar-jalar de su base (panículo) de forma suave, cortado con una tijera o bisturí, en la parte mas profunda.
-En las quirúrgicas, también, se recomienda hacerlo con cuidado, especialmente si hace tracción con fórceps. Ver ejemplos de la técnica Figs. 14,15,16.
Fig.14. Ilustración. El punch debe penetrar suficientemente profundo, luego se rota. Para extraer la muestra se debe hacer de forma suave, cortando bien profundo.
Fig.15. Vea que es una técnica simple, poco sangrante, etc. Observe como queda adherida al tejido subcutáneo.
Fig.16. Observe que la biopsia tiene epidermis, dermis y incluso subcutis. Es decir es una buena biopsia.
– No cauterice , ya que provocan coagulación de los tejidos(artefactos).
-Cuando considere que las lesiones o su aspecto macroscópico son diferentes entre si, es conveniente el remitirlas en frascos separados con su respectiva identificación. Por ejemplo: #1 de la oreja Izquierda.#2 del plano nasal, etc.
-En caso de biopsias quirúrgicas (incisionales o excisionales) pequeñas( 1.0 a 2. 0 cms), es conveniente el prevenir que se encojan o doblen, para ello, se pueden colar en una tableta bucal u otro material, colocando la porción interna sobre la tableta, para que esta se adhiera.
-Solo en ciertos casos la pueden amarrar de sus extremos, con un hilo. Luego de forma casi inmediata, la pone el formol.
-Evite la sequedad de la muestra
Fig. 17. Dos biopsias quirúrgicas. Una de las ventajas que tienen, es que se pueden hacer mas secciones que una tipo punch.
Fig. 18. Forma incorrecta de ponerlas en formol, observe como el tejido se encogió, adquiriendo una forma tipo cilindro.
NOTA: En casos de duda, nos puede contactar a nuestros teléfonos, correos, visitando nuestra página: www.histopatovet.com
ALGUNA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.
-Scott,DW, Miller Jr. WH, Griffin CE. Muller and Kirk´s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders.2001.
-Paterson,S. Manual of Skin Diseases of the dog and cat. Second ed. 2008.
-Affolter, VK. Getting the most out your skin biopsies. 25th Proccedings of the North American Veterinary Forum. Portland, Oregon, April 14-17, 2010